Gli endocrinologi propongono programmi di borse di studio sul diabete per affrontare il crescente divario nella cura
L’incidenza del diabete nel mondo continua ad aumentare, mettendo a dura prova un sistema sanitario sovraccarico che riflette già una carenza di endocrinologi specializzati nella malattia.
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Secondo il più recente rapporto CDC National Diabetes Statistics, circa 34,1 milioni, o il 13%, degli adulti statunitensi hanno il diabete. Eppure dei circa 7.000 endocrinologi che praticano negli Stati Uniti, dal 25% al 30% non trattano il diabete, Boris Draznin, MD, PhD, professore di medicina e direttore dell’Adult Diabetes Program presso l’Università del Colorado School of Medicine, e colleghi hanno scritto in un commento del marzo 2021 pubblicato su Endocrine Practice. Il risultato è di circa un endocrinologo ogni 6.500 persone con diabete e si stima che dall’80% al 90% dei pazienti si diriga verso l’ambulatorio di un medico di base per la cura del diabete.
“Il primo problema è la crescita della popolazione di persone con diabete”, Archana R. Sadhu, MD, FACE, direttore del programma per il diabete di sistema e direttore dell’endocrinologia dei trapianti presso lo Houston Methodist Hospital e assistente professore di medicina presso il Weill Cornell Medical College, New York, ci ha detto. “Il secondo problema è che abbiamo avuto incredibili sviluppi nei farmaci e nella tecnologia per il diabete, ma il rovescio della medaglia è che il piano di trattamento è molto più complicato. Con tutte queste nuove opzioni di trattamento, abbiamo bisogno di esperti nella gestione dei pazienti diabetici [ma] è logisticamente impossibile avere un endocrinologo per gestirli tutti. Dobbiamo aumentare la forza lavoro degli esperti di diabete”.
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Per colmare questa lacuna nell’assistenza, alcuni endocrinologi sostengono che è necessario un approccio multiforme incentrato sulla formazione delle cure primarie nel diabete e nelle sue complicanze. La soluzione proposta: programmi di borsa di studio di diabetologia di 1 anno, con finanziamento e accreditamento, per formare familiari interessati e medici di medicina interna nella gestione intensiva del diabete attraverso l’intero spettro della malattia. Un medico di base completerebbe una borsa di studio per sviluppare competenze nella prescrizione di analoghi dell’insulina, applicando le ultime raccomandazioni delle linee guida per agenti come gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1 e utilizzando tecnologie come il monitoraggio continuo del glucosio, le pompe per insulina e l’ibrido a circuito chiuso sistemi di somministrazione di insulina.
Ad oggi, più di 50 medici di base hanno completato borse di studio per il diabete presso sei istituzioni. Sono in corso sforzi per sviluppare più di questi programmi in tutto il paese.
“La maggior parte del diabete viene gestita nell’ufficio delle cure primarie – circa l’85% – e la maggior parte dei casi di diabete può essere gestita negli uffici delle cure primarie, ma ci sono anche persone che necessitano di cure specialistiche per il diabete”, Kim Pfotenhauer, DO, direttore del curriculum di tirocinio presso il Michigan State University e laureato in un programma di borse di studio per il diabete, ci ha detto. “Non c’è un grande accesso alle cure endocrine in molti luoghi. Avere la possibilità di avere qualcun altro specializzato in diabete per fornire quell’accesso ai pazienti che ne hanno bisogno è importante. Questa è un’altra strada per consentire ai medici che hanno interesse di entrare in qualcosa che possa fornire una migliore assistenza ai pazienti”.
Sviluppo di programmi standardizzati
Le prime borse di studio sul diabete sono state lanciate nel 2004, quando due endocrinologi, Robert J. Tanenberg, MD, della East Carolina University di Greenville, North Carolina, e Frank Schwartz, MD, presso l’Ohio University Heritage College of Osteopathic Medicine di Atene, hanno iniziato a formare i PCP diventare diabetologi, seguendo un modello stabilito per la prima volta al Joslin Diabetes Center decenni prima.
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Ora ci sono quattro programmi a livello nazionale che hanno laureato borsisti e due nuovi programmi i cui primi borsisti hanno iniziato la formazione nel luglio 2020, compresi i programmi presso il Duke Southern Regional Area Health Education Center, il Touro University College of Osteopathic Medicine California, l’Università del Colorado e l’Università di Pennsylvania.
“Questo non è un concetto nuovo” , ha detto Pfotenhauer, che ha completato il suo programma di borse di studio per il diabete alla Touro University. “Negli anni ’50 c’erano borse di studio sul diabete fuori dal Joslin Diabetes Center. Avevano una borsa di studio di 1 anno, che è stata assorbita negli anni ’80. Il concetto è stato ripreso e ha iniziato a crescere”.
Un candidato ideale per una borsa di studio per il diabete è un medico di base interessato al trattamento del diabete, ma che è anche impegnato nella propria comunità e nella propria specialità, secondo Cecilia C. Low Wang, MD, FACP, professore di medicina presso la University of Colorado School of Medicine e direttore del Glucose Management Team presso l’Università del Colorado Hospital.
“Stiamo cercando persone impegnate nelle cure primarie ma che vogliono specializzarsi nel diabete”, ha detto Low Wang. “Ci sono molte pratiche in cui diversi partner possono avere un interesse specifico e sviluppare competenze in questo. Ci sono già medici di base che lo fanno. Volevamo offrire una formazione intensiva per le persone subito dopo la loro formazione in residenza per consentire loro di specializzarsi. Questo è per le persone appassionate della cura del diabete”.
In un white paper pubblicato nel numero di settembre 2020 di Clinical Diabetes, Low Wang e colleghi hanno proposto un curriculum standardizzato per un programma di borse di studio per il diabete di 1 anno. Il curriculum proposto si basava sulle raccomandazioni discusse durante un incontro di 1 giorno convocato dall’American Diabetes Association nel gennaio 2020 che includeva direttori di programmi di istituzioni con borse di studio sul diabete, borsisti del diabete attuali e passati ed esperti in formazione medica laureata.
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“Attualmente non ci sono standard nazionali”, ha detto Low Wang. “Le borse di cure primarie esistenti sono fantastiche, ma sono tutte diverse. Volevamo stabilire uno standard per ciò che doveva essere incluso. Ci deve essere accesso a competenze sufficienti per la formazione, evidenziando i tipi di popolazioni di pazienti che dovresti vedere e la didattica che dovrebbe essere inclusa.
Il white paper ha delineato i componenti di un programma di borsa di studio del diabete di 1 anno, che includerebbe un direttore della borsa di studio che è un endocrinologo o un diabetologo; una popolazione di pazienti con una varietà di problemi clinici e stadi di malattia, compresi quelli con diabete di tipo 1 e di tipo 2; un requisito per un miglioramento della qualità o un progetto di ricerca che può essere presentato a livello regionale o nazionale; accesso alla tecnologia e all’istruzione per il diabete; e un requisito per la partecipazione alla conferenza a una riunione nazionale sul diabete.
Sadhu, che ha affermato che c’è stato un “interesse vacillante” per l’idea da parte di alcune società professionali, ha affermato che le borse di studio non dovrebbero essere considerate come qualcosa che potrebbe togliere alla specialità endocrina, anzi, il contrario.
“Vorrei vedere gli endocrinologi essere i leader nel processo di formazione, non gli osservatori marginali che temono di perdere qualcosa”, ha detto Sadhu. “Tutti avranno una mano in questa malattia. Gli endocrinologi guideranno questo, costruendo ciò che è necessario per combattere questa malattia. È qui che la nostra esperienza è così preziosa.”
‘Una goccia nel mare: il caso contro le borse di studio
In un commento pubblicato nell’aprile 2021 su Endocrine Practice , Jonathan D. Leffert, MD, managing partner presso il North Texas Endocrine Center, ex presidente dell’American Association of Clinical Endocrinology e membro del comitato editoriale di Endocrine Today , ha scritto che qualsiasi proposta per un La borsa di studio per il diabete di 1 anno dipende dal finanziamento e dalla certificazione del consiglio per i medici destinati a un centro clinico completo di eccellenza nel diabete – in definitiva un piccolo gruppo di medici che “non farà la differenza nel problema di fondo” dell’accesso alle cure.
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“Se l’obiettivo è produrre persone che si prendano cura di questa popolazione di 35 milioni di persone negli Stati Uniti con diabete e queste borse di studio producono 50 persone all’anno, è una goccia nel mare”, ha detto Leffert. “Non risolve il problema. Ci sono altri modi per soddisfare questa esigenza”.
Leffert ha affermato che un approccio più completo dovrebbe consistere in due componenti: formazione della società di specializzazione e tutoraggio dei medici e aumento del rimborso per i medici che hanno partecipato a questi programmi.
“Dovremmo aumentare il numero di persone che hanno una formazione nello spazio di assistenti medici, infermieri e fornitori di livello medio che possono fornire assistenza sotto l’egida di un endocrinologo, che può quindi fornire il tutoraggio”, ha affermato Leffert. “Uscire e praticare in modo indipendente come collega internista per il diabete non farà nulla per lo stato di una persona. Quale sarebbe la motivazione? Non ha senso, a meno che questo non sia solo qualcosa che un clinico è veramente interessato a fare. Ma se è quello che vuoi fare, prendi un altro anno – una borsa di studio di 2 anni – e diventa un endocrinologo”.
Low Wang ha riconosciuto che non tutti sono d’accordo che le borse di studio sul diabete siano la risposta per soddisfare un crescente bisogno di cure per il diabete; tuttavia, la formazione delle società specializzate non è abbastanza intensiva, ha affermato.
“C’è stato un respingimento, per diversi motivi”, ha detto Low Wang. “Ci sono PCP che potrebbero chiedersi, ho bisogno di questa ulteriore certificazione per dimostrare che posso prendermi cura dei pazienti con diabete? No, non lo stiamo dicendo. Questo per offrire ulteriore formazione alle persone che lo vorrebbero. Dal lato della specialità endocrina, alcuni si chiedono, è davvero necessario? Perché non completare semplicemente una borsa di studio endocrina? Riteniamo che ci siano abbastanza persone con un interesse divergente per l’endocrinologia che ci sono persone che vogliono concentrarsi solo sul diabete rispetto a quelle che vogliono una formazione più ampia. Vogliamo offrire più opzioni, soprattutto se aiuta ad affrontare questa epidemia”.
I critici delle borse di studio sul diabete spesso indicano la necessità di finanziamenti e accreditamenti, un processo ingombrante che richiede anni. I costi di un programma di borse di studio per il diabete includono gli stipendi ei benefici dei borsisti; compenso della facoltà; finanziamento dell’istruzione professionale per conferenze, abbonamenti, iscrizioni e forniture e risorse educative; e costi di amministrazione del programma.
Pfotenhauer ha affermato che man mano che più istituzioni svilupperanno programmi, seguiranno i finanziamenti e l’accreditamento necessari.
“Stiamo ancora parlando degli stessi problemi di anni fa: mancanza di finanziamenti e mancanza di accreditamento”, ha affermato Pfotenhauer. “Più programmi nel paese iniziano a farlo da soli, con finanziamenti, più sarà attraente per un ADA o un [American Board of Internal Medicine] ascoltarci e dire: ‘Accrediteremo il tuo programma, ‘ simile a un programma per l’obesità”.
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‘Dobbiamo fare di più’
Low Wang ha affermato che sta crescendo l’interesse per i programmi di borse di studio sul diabete tra potenziali borsisti e nuovi siti di programmi, e diversi programmi sono attualmente in fase di sviluppo.
“[All’Università del Colorado] abbiamo attualmente il nostro secondo collega e stiamo reclutando un terzo per il prossimo anno”, ha detto Low Wang. “Il nostro è un centro accademico, quindi abbiamo questi vantaggi. Ho i nostri compagni che si alternano, ad esempio, nella clinica neurologica e nella clinica per la cura delle ferite, e trascorrono una parte del tempo al Barbara Davis Center, un po’ di tempo al VA e al Denver Health, che è il nostro ospedale della rete di sicurezza.
Per alcuni, la pandemia di COVID-19 ha rallentato lo slancio per far funzionare i programmi di borse di studio sul diabete, ha detto Sadhu. Spera di continuare a spingere a Houston ea livello nazionale.
“La pandemia ha attirato la nostra attenzione, ma [creare un programma] è sicuramente la mia missione”, ha detto Sadhu. “Quello che abbiamo fatto [alla Houston Methodist] è far crescere la nostra associazione endocrina qui e concentrarci maggiormente sul diabete. Abbiamo un enorme volume di diabete qui a Houston, quindi è una cosa facile da fare, ma non abbiamo formalizzato il finanziamento. Non è un processo facile, anche per programmi riconosciuti come la cardiologia preventiva. Ci sono modelli per questo, ma le scartoffie e la burocrazia possono essere intense”.
“Dobbiamo tornare alla nostra missione originale e dobbiamo fare di più”, ha detto Sadhu. “Costruire più di questi programmi locali sosterrà un processo di certificazione, che poi sosterrà il risarcimento, che stimolerà l’aumento della domanda”.
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Riferimenti:
Draznin B, et al. Endocr pratica . 2021;doi:10.1016/j.eprac.2021.03.007.
Leffert JD. Endocr pratica. 2021; doi: 10.1016 / j.eprac.2021.04.882.
Shubrook JH, et al. Clin Diabetes. 2020; doi:10.2337/cd20-0055.
